通过与医改联动拓展保险资金运用的新渠道

王小卫 太平洋资产管理公司资深经理

（文章载于《中国保险资产管理》2015年第1期/总第1期）

【摘要】医疗体制改革，无疑需要巨大的资金投入，也为保险资金运用提供了潜在的机会。本文从保险资金投资医疗产业与健康险协同的角度，探讨医改背景下，通过与医改联动有利于提升健康险专业化经营水平，有利于拓展健康险价值链和控制医疗成本。建议统筹设计健康险与医改方案，统筹解决“看病难、看病贵”的问题和健康险经营难的问题，实现保险资金运用、健康险和医疗改革的多赢。

一、医改背景下保险资金投资的新机遇

针对医疗体制改革与保险资金投资的理论研究和实证研究的文献表明，存在不同甚至截然相反的观点，但是通过对这些文献的梳理，可以归纳出相关的研究线索。

（一）在发达国家和地区，保险资金投资兴建或者入股医院，均有成功经验

医院行业既有一定垄断性，又有稳定的收益。虽进入壁垒较高，品牌建立较难，但一旦进入该行业，品牌一旦建立，便可享受较高的投资回报（罗飞，2003）。在发达国家，例如美国、德国、西班牙和英国的保险资金投资兴建或者入股医院，均有成功经验（胡佩霞，2010）。美国的健康保险公司很注重建立医疗机构网络，保险公司通过直接投资并拥有医疗机构，德国的健康险公司可以直接拥有医疗机构，甚至经营养老院、医疗服务机构、健康管理公司等。台湾的保险公司有相当一部分都通过股权投资拥有自己的医院（李芸，2010）。

（二）医疗体制改革给保险资金投资渠道创新带来了发展机遇 

保险资金投资医疗等民生项目具有资金性质和产业协同的优势。医疗体制改革给中国健康险市场发展和保险资金投资渠道拓展带来了发展机遇。2010年2月11日，国务院发布了由卫生部、中央编办、国家发改革委、财政部和人力资源和社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构，以促进保险业与医疗服务产业实现优势互补（李芸，2010）。2001年9月中国保监会发布《保险资金投资不动产暂行办法》，支持保险资金投资医疗不动产（曹祯，2010）。 

二、与医改匹配的商业健康险发展滞后

（一）我国商业健康险尚处于起步阶段

商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。目前我国的商业健康险处于规模小、行业增速快、但保费占人身险保费的比例较低的状态，2011年新增的健康险保费为692亿元，占当年人身险保费规模的7%；从2001-2011年，我国商业健康险占人身险保费规模的比例最高为9%，中轴水平大约为7%，处于较低的水平。从横向比较来看，美国的保费中健康险占比能占到32%，台湾地区的占比约14%，均大幅高于中国大陆7%的水平。另一方面，根据世界卫生组织公布的各国医疗支出构成，我国商业保险在医疗支出中的占比非常低。美国是商业健康保险发展最为成熟的国家，在美国的医疗支出中，商业保险的占比达到36%，此外法国和德国等欧洲发达经济体的商业保险在医疗支出中的占比在10%附近。中国的医疗支出中，商业保险的承担比例仅3%，另有47%由政府负责，剩余的绝大部分支出都由个人支付，个人的医疗负担很重。对比显示，我国商业健康险的发展处于初步阶段。

（二）发展商业健康险的前景与战略价值

随着医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用，高费用疾病发生率增加，人口的老龄化及大众健康意识提高，医疗服务单位人力成本和管理费用上升，目前我国个人医疗费用正以每年20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。因此，健康保险具有广阔的市场空间。瑞士再保险《sigma》研究报告估计，2007年中国在医疗保健上的支出超过1万亿元，其中有52%的支出是由家庭直接支付。而在这些支出中，商业医疗保险仅支付了不到6%，这意味着市场潜在商机可能达到4890亿元。由中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》披露：按照不同口径估计,2015年，健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，分别是2009年健康保险保费收入的4.4倍和18倍。

相对于传统寿险业务，健康险是保险业务的战略蓝海。传统保险业的发展模式的已经难以为继，健康险是实现发展模式转型的重要突破口，通过发展健康险和健康管理，有利于推动保险行业整体发展模式的转型。保监会下发《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》指出，“要加快健康保险业务创新，积极发展重特大疾病保险和长期护理保险，满足多样化健康保障需求”。保监会突出强调了全行业要积极开发和创新以重疾险为首的健康险产品。根据预测，未来10年内，保险业出现财险、寿险、健康险三足鼎立的格局将成为必然趋势。

三、商业健康险运营机制存在的问题

（一）不具备独立的产品基础

健康保险虽然与人寿保险、意外伤害保险同属人身保险的范畴，但寿险保障的责任是生命保障,包括生存或者死亡,财险保障的是财产,而健康险的保障责任是疾病、住院、手术、护理等,与产寿险有着截然不同的性质和分工。健康保险的特征，不仅体现在保险标的、保险事故方面，而且体现在健康保险业务的独特性质方面。与寿险相比，健康险涉及保险人、被保险人和医疗服务提供者三方利益，健康险的产品基础及其独立性客观存在。以致力于健康险产业发展的慕尼黑再保险公司为例,在公司内部财险、寿险和健康险是完全独立运作的三个部门，但是国内目前从监管到保险公司都把健康险与寿险等同视之，许多公司是将消费型健康险作为寿险产品的附加险在卖，导致健康险产品多不具备独立的产品基础。导致专业健康险公司在成立之初就要与资产规模较大、销售渠道较强,已经形成一定市场占有率的成熟寿险公司和产险公司短兵相接。而这些公司优势在于,既可以销售产寿险产品又可以销售健康险产品,而按照监管的要求,健康险公司只能销售健康险产品。

（二）健康险产品同质化程度严重

产品方面，中国当前健康保险产品品种丰富，但“产品质量”不容乐观。2010年底，全国146家保险公司中的大多数都经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，主要集中在重大疾病保险和低额医疗报销类产品上，产品的同质化程度较高，长期护理保险产品并不多见。提供全面保障的医疗保险和真正意义的失能收入损失保险、护理保险几乎没有。

（三）健康保险的保费费率偏高

健康保险的经营风险与社会医疗卫生体制的改革和发展息息相关。目前，我国整体的医疗卫生环境还不够理想，保险公司与医疗机构合作的机会成本、经营费用较高，信息存在不对称问题，健康保险的经营风险加大，导致健康保险的保费费率高；同时由于医疗服务水平不够，导致医患事故和纠纷，更加剧了健康险赔付率居高不下的问题。

（四）税收优惠尚不到位

根据国外经验，税收优惠对健康保险发展的推动作用十分明显，是健康险发挥重大保障作用的“助推器”。在美国，商业健康险在二十世纪七八十年代的市场渗透率也比较低，直到1996年出台的《联邦健康保险可转移与说明责任法案》才大大推动了健康险发展，当个人医疗保险的医疗费用同其他医疗费用相加的总金额超过个人调整的收入额的7.5%时，超额部分就可免税。显然，减税将更好地树立消费者信心，鼓励人们将储蓄转化为商业健康保险，缓解我国基本社会医疗保险体系的压力，同时减轻政府负担，提升保障水平。目前，国内针对健康险的税收优惠政策的内容和出台周期都不明确，直接影响了健康险的发展。

四、通过与医改联动发展商业健康险的政策建议

（一）借鉴国际健康险的运营经验引入第三方管理机制

健康险比其他险种难做，非常重要的原因之一就是在关系方中，除了保险人与被保险人之外还涉及第三方——医疗服务机构。关系的复杂化造成道德风险管理难度加大，常常导致理赔风险失控，给保险人带来巨大损失。国际健康险成功进行了制度创新——第三方管理机构（Third Party Administrators，简称TPA），所谓第三方管理机构就是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构。在商业健康保险中，TPA的引入主要影响了三个利益相关方，分别是医疗服务提供者、保险公司和保单持有人。TPA建立合理的体系和管理结构来控制成本，减少不必要的治疗，提高服务质量，最终使保费降低。借助TPA的力量，能实现各方的多赢（见图1）。

首先，对于保险公司，TPA可以弥补保险公司在健康险经验数据上的不足。保险公司可以更准确地设计健康险，为产品定价。理赔管理是TPA的关键工作，有利于控制保单持有人的逆选择和道德风险，减少医疗提供者诱导需求，合理控制医疗成本。TPA拥有广泛的医院网络，以其议价能力和对医院的监督，使保险公司节约了大量医疗费用和精力。TPA可以帮助保险公司核保，利用手中的医疗资源为被保险人体检，记录、处理、分析核保信息数据。

其次，针对医疗服务提供者，TPA能给医院带来大量稳定的客户资源，并且纳入TPA的签约医院网络会提高医院声誉，带来潜在客户。TPA促进标准化的医疗服务定价和多种标准化程序，增加了透明度，提高医院的效率和服务质量。TPA与医院签订协议，负责对必要信息、文件和治疗相关的账单的监控和收集，医院从TPA直接得到支付，减轻了医院的管理工作负担。

最后，针对保单持有人，保单持有人可以在TPA选择的医疗质量高、价格合理的医院享受便利的医疗服务，包括免付费就医。保单持有人得到简单、快速的理赔手续，并且TPA作为第三方会使赔付更加公正。TPA向保单持有人提供各种咨询，包括对条款的理解、在健康险知识方面做指导等。TPA还可以向客户提供健康管理，进行健康指导、疾病预防；提供紧急医疗救护等。

（三）通过与医改联动推动健康险发展，实现医疗产业、健康险与医疗改革的多赢

健康保险作为整个健康与医疗产业链条的一个重要环节，需要与医疗机构有紧密的合作。建议统筹设计保险资金医疗产业投资、健康险与医改方案，统筹解决“看病难、看病贵”的问题和健康险经营难的问题，通过保险资金投资、健康险与医改的深度联动实现多赢。

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